手続き・申請
病気やケガをしたとき
対象となる方

・病気やケガのため会社を休んでいる
・給与が支給されない、または減額されている
・連続して3日間休み、4日目以降も仕事を休んでいる

申請書類

・記入見本をご確認いただきご記入ください。

・請求書2枚目に担当医からの証明(意見)が必要です。

傷病手当金(付加金)請求書(A4×2)
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

対象となる方

・入院や手術などで医療費が高額になる見込みがある
・1カ月の医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えた
・家族の医療費も含めると高額な負担になった
マイナ保険証を利用し、医療機関等で限度額情報の提供に同意した場合は、申請は不要です。
申請書類
健康保険限度額適用認定証申請書
提出期限

随時

添付書類

不要/すでに交付を受けている限度額適用認定証の有効期限延長申請の場合は、古い証を添付または新しい証と引き換えに必ず返却してください。

提出先

健康保険組合

補足

限度額適用認定証を使用してもしなくても、最終的な自己負担額は同じです。有効期限切れや認定証が不要になったときは、速やかに返却してください。

申請書類
療養費(療養付加金)支給申請書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

領収書、診療(調剤)報酬明細書

領収(診療)明細書
提出先

健康保険組合

申請書類
療養費(療養付加金)支給申請書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

担当医が装具や眼鏡の作製・装着を指示した証明(意見書、作製指示書、装着証明書等)、作製に要した費用の領収書、装具の写真と装具を本人が装着している写真を各1枚づつ

提出先

健康保険組合

補足

治療用装具や治療用眼鏡には、年齢等により更新期間(耐用年数)が決められています。前回の申請から更新期間を経過していない場合は給付制限が発生します。

申請方法

健保組合へお問い合わせください。

申請期限

ただちに

添付書類

状況に応じて、以下の書類の提出をお願いします。

第三者の行為による傷病届
事故発生状況報告書
負傷原因届
誓約書(任意)
補足

先ずは健康保険組合へ連絡し、指示を受けてください。

連絡前に示談しないようにしてください。

上の書類以外にも、健保組合の業務に必要となる書類の提出を求めることがあります。

申請方法

電子申請・承認システム(workflow System)

https://fgl1.sharepoint.com/0385/jp0630/SitePages/WorkflowWF01.aspx

(カテゴリー「920_健康保険組合」を選択、申請書ひな形「海外療養費」を選択)

申請期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

診療内容明細書(医科[様式A・B]または歯科[様式C])、領収書

私用による海外渡航中による場合は調査に関わる同意書

※現地医療機関・医師の記入・押印が必要です。

 

診療内容明細書<医科>様式A・様式B
診療内容明細書<歯科>様式C
海外療養費同意書(2カ国語対応)
補足

給付の対象は、現地で負担した費用の全額ではなく、日本の保険医療に該当する分のみとなります。

申請書類
療養費(療養付加金)支給申請書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

領収書、診療(調剤)報酬明細書

※加入していた健康保険に支払った医療費の領収書と、送られてきた診療(調剤)報酬明細書が必要です。

領収(診療)明細書
提出先

健康保険組合

内容

整骨院・接骨院からの医療費の請求には、健康保険の対象にならない施術の請求や架空請求・水増請求といった不適切な請求が一部に見受けられます。そこで、健保組合では皆さんに納めていただいた大切な保険料を正しく使うために、施術日や負傷原因、施術内容について文書により確認させていただく場合があります。
当健康保険組合はこの業務を点検機関「ガリバー・インターナショナル㈱」に委託しております。点検機関より皆様に、確認のための照会文書「柔道整復師(整骨院・接骨院)での受診に伴う確認について」を送付させていただくことがあります。封書が送られてきましたら、回答をご記入のうえ期限までに必ず「保険管理センター」宛にご返送下さい。
この照会は、受診した数ヵ月後になりますので、確認のためにも領収書等の保管をお願いいたします。
皆様のご協力をお願いいたします。

対象となる方

・限度額適用認定証を利用できず、高額な医療費を自己負担した方

・高額療養費の支給までの間、医療費の支払いが困難な方

申請方法

健保組合へお問い合わせください。

内容

限度額適用認定証を提示できず高額な医療費を支払った場合、高額療養費および付加金が支給されるのは受診月の3ヵ月以降になります。当座の医療費支払いに充てるため、後に支給される高額療養費の一部を、無利子でお貸しする制度です。

申請方法

健保組合へお問い合わせください。

内容

人工透析を受けている慢性腎不全の方など、厚生労働大臣が指定した特定の疾病について、医療費の自己負担額が減額されます。申請書に医師の証明を受けて健保組合へ申請すると、療養受給者証が交付されます。

申請方法

健保組合へお問い合わせください。

内容

病気やケガで移動が困難なとき、医師の指示により緊急・その他やむを得ず移送されたときの費用の一部を支給します。通常の通院でタクシーを使った等は、移送費の対象とはなりません。

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家族を扶養に入れる・外す
対象となる方

・子どもが生まれた
・結婚により家族を扶養に入れたい
・配偶者が退職した
・家族の収入が減少した など
申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

 

事象 添付書類 補足
①こどもの出生 住民票(世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。) 夫婦共働き(配偶者が被扶養者でない)の場合、年間収入が多い方の被扶養者となります。

年間収入には、育休中の育児休業給付金等を含みます。

②上記以外 扶養状況届(中学生以下を除く)

住民票(世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。)

・国民年金第3号被保険者関係届(20歳以上60歳未満の配偶者を扶養に入れる場合)

その他は【被扶養者認定に必要な添付書類】でご確認のうえ、所定の書類を添付してください。

 

扶養状況届(A4×2)
国民年金第3号被保険者関係届
補足

・続柄や収入、居住形態等により、添付書類が異なります。また、所定の書類以外にも、健保組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。

・被保険者または被扶養者が出産した場合は、出産に関する手続きもご確認ください。なお、希望者には育児雑誌を無料でお送りします。

対象となる方

・被扶養者が就職した

・被扶養者の収入が増加した

・離婚した

・被扶養者が亡くなった など

申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

・就職による場合は就職先の「資格情報のお知らせ」(資格取得年月日の確認できる書類の写し)

・「資格確認書」(被扶養者から外す家族の分)※お持ちの場合のみ返却

 

 

補足

・この先1年間における収入が130万円を超えることが明らかな場合、生計維持関係がなくなった場合、離婚等。その他の書類の提出をお願いすることがあります。

・就職日(就職先の健康保険に加入した日)以降は、当健保組合の保険証を使用してはいけません。

 

【扶養家族の方が亡くなられた場合】

申請書類の「扶養しなくなった日」は、亡くなられた日の翌日を記入してください。また、亡くなったときの手続き(埋葬料の請求)もご確認ください。

関連情報

当健康保険組合脱退後、国民健康保険に加入する場合等は、以下の当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。

健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
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出産したとき
対象となる方

・被保険者または被扶養者が出産した
・妊娠85日(4カ月)以上で出産した
・流産、死産、人工妊娠中絶を含む出産に該当した
申請書類

不要

提出期限

出産施設より基金を通じて出産費用の連絡があります。

添付書類

不要

補足

申請不要です。異常分娩で医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。出生児を被扶養者にするときは、その手続きが必要です。

対象となる方

・被保険者または被扶養者が出産した
・妊娠85日(4カ月)以上で出産した
・流産、死産、人工妊娠中絶を含む出産に該当した
申請書類
出産育児一時金(付加金)支給申請書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

・直接支払制度(利用しない)の合意文書の写し

・出産事実の証明書類(申請書への記入・押印、住民票等)

・領収書の写し

提出先

健康保険組合

補足

異常分娩で医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。

出生児を被扶養者にするときは、その手続きが必要です。(「こどもを扶養にいれたい」を参照ください)

健康保険限度額適用認定証申請書
申請書類
出産育児一時金(付加金)支給申請書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

出産事実の証明書類(申請書への記入・押印、住民票等)、領収書の写し

提出先

健康保険組合

補足

海外での出産は産科医療補償制度の対象外のため、給付額は付加金とあわせて518,000円(産科医療補償制度対象のときは530,000円)になります。

申請書類

・記入見本をご確認いただきご記入ください。

・請求書2枚目に担当医からの証明(意見)が必要です。

出産手当金(付加金)請求書(A4×2)
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

住民票(世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。)

 

夫婦共働き(配偶者が被扶養者でない)の場合、年間収入が多い方の被扶養者となります。

年間収入には、育休中の育児休業給付金等を含みます。こちら【被扶養者認定に必要な添付書類でご確認のうえ、所定の書類を添付してください。

提出先
補足

希望者には育児雑誌を無料でお送りします。

育児雑誌の配付

申請方法

健保組合へお問い合わせください。

内容

直接支払制度を利用できない医療施設が、その代わりに導入する制度です。出産費用のうち出産育児一時金(付加金を含む)を超えた分のみ支払うのは同じですが、出産前に医療施設の記入・押印を受けた申請書を健保組合に提出する必要があります。

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資格確認書が必要になった
申請書類
資格確認書 (再)交付申請書
提出期限

ただちに

添付書類

・き損(折った、汚した等)による場合は、き損した資格確認書

・「資格確認書」を紛失により再交付を希望する場合は、下記の届出も必要です。

資格確認書滅失届
補足

盗難や屋外でなくした場合等は、警察に届け出てください。

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氏名や住所が変わったとき
申請書類
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

変更後の氏名を証明する書類(住民票や運転免許証の写し等)

対象となる方

20歳以上60歳未満の被扶養配偶者(国民年金第3号被保険者)の住民票の住所が変更になった

申請書類
国民年金第3号被保険者住所変更届
提出期限

事象発生から5日以内

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入社・退職するとき
申請書類

不要

提出期限

事業主(会社)が届出を行います。

詳細情報

入社に伴う資格取得(加入)手続きは、事業主が行います。保険証は、届出を受理次第発行し、事業主を経由してお渡しします。

補足

入社時に扶養している家族(配偶者やこども等)がいる場合は、家族の扶養に関する手続きを行ってください。

申請書類

不要

提出期限

事業主(会社)が届出を行います

添付書類

資格確認書(被保険者と被扶養者の全員分)

交付している方のみ
退職日に返却(不可能なときは5日以内)してください。

補足

退職後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。

関連情報
健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
申請書類
健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
提出期限

随時

提出先

健康保険組合

補足

他の健保組合や国民健康保険の加入または脱退手続きの際に必要になる場合があります。

被保険者や被扶養者が当健保組合の資格を取得または喪失した日の証明、現在資格を有している証明が必要なときに、その証明書を発行します。

対象となる方

・退職後も引き続き当健保組合の健康保険に加入したい
・家族の扶養に入る予定はない
申請書類

まずは、健康保険組合までご連絡ください。

任意継続被保険者資格取得申請書
提出期限

退職日の翌日から20日以内

添付書類

保険料を毎月納める場合は 、「任意継続被保険者預金口座振替依頼書」をご提出いただきます。

任意継続被保険者預金口座振替依頼書
補足

保険料の額や納付方法、納付期日等につきましては、健康保険組合へお問い合わせください。

申請方法

健保組合へ電話連絡

提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

「資格確認書」(被保険者と被扶養者の全員分)※お持ちの場合

就職による場合は就職先の「資格情報のお知らせ」(資格取得年月日の確認できる書類の写し)

補足

期間満了等により、脱退後、国民健康保険等に加入される場合は、当健保組合の資格を喪失した証明書が必要になる場合があります。

関連情報
健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書
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亡くなったとき
申請書類
埋葬料(費)(付加金)請求書
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

添付書類

埋葬(火葬)許可証の写しまたは死亡診断書の写し、請求者の身分(申請書の記入見本参照)により葬儀費用の領収書および明細書の写し

提出先

健康保険組合

補足

被扶養者が亡くなった場合は「被扶養者異動届」のご提出が必要です。事業主(会社)へご提出ください。

被扶養者異動届
申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

「資格確認書」(亡くなられた被扶養者の分)※お持ちの場合のみ返却

補足

申請書類の「扶養しなくなった日」は、亡くなられた日の翌日を記入してください。また、亡くなったときの手続き(埋葬料の請求)もご確認ください。

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よく利用される手続き
対象となる方

・病気やケガのため会社を休んでいる
・給与が支給されない、または減額されている
・連続して3日間休み、4日目以降も仕事を休んでいる

申請書類

・記入見本をご確認いただきご記入ください。

・請求書2枚目に担当医からの証明(意見)が必要です。

傷病手当金(付加金)請求書(A4×2)
提出期限

随時(事象発生から2年以内)

対象となる方

・子どもが生まれた
・結婚により家族を扶養に入れたい
・配偶者が退職した
・家族の収入が減少した など
申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

 

事象 添付書類 補足
①こどもの出生 住民票(世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。) 夫婦共働き(配偶者が被扶養者でない)の場合、年間収入が多い方の被扶養者となります。

年間収入には、育休中の育児休業給付金等を含みます。

②上記以外 扶養状況届(中学生以下を除く)

住民票(世帯全員分の続柄が記載されたもの。写し可。)

・国民年金第3号被保険者関係届(20歳以上60歳未満の配偶者を扶養に入れる場合)

その他は【被扶養者認定に必要な添付書類】でご確認のうえ、所定の書類を添付してください。

 

扶養状況届(A4×2)
国民年金第3号被保険者関係届
補足

・続柄や収入、居住形態等により、添付書類が異なります。また、所定の書類以外にも、健保組合が必要とする書類の提出を求めることがあります。

・被保険者または被扶養者が出産した場合は、出産に関する手続きもご確認ください。なお、希望者には育児雑誌を無料でお送りします。

対象となる方

・被扶養者が就職した

・被扶養者の収入が増加した

・離婚した

・被扶養者が亡くなった など

申請書類
被扶養者異動届
提出期限

事象発生から5日以内

添付書類

・就職による場合は就職先の「資格情報のお知らせ」(資格取得年月日の確認できる書類の写し)

・「資格確認書」(被扶養者から外す家族の分)※お持ちの場合のみ返却

 

 

補足

・この先1年間における収入が130万円を超えることが明らかな場合、生計維持関係がなくなった場合、離婚等。その他の書類の提出をお願いすることがあります。

・就職日(就職先の健康保険に加入した日)以降は、当健保組合の保険証を使用してはいけません。

 

【扶養家族の方が亡くなられた場合】

申請書類の「扶養しなくなった日」は、亡くなられた日の翌日を記入してください。また、亡くなったときの手続き(埋葬料の請求)もご確認ください。

対象となる方

・退職後も引き続き当健保組合の健康保険に加入したい
・家族の扶養に入る予定はない
申請書類

まずは健康保険組合までご連絡ください。

任意継続被保険者資格取得申請書
提出期限

退職日の翌日から20日以内

添付書類

保険料を毎月納める場合は 、「任意継続被保険者預金口座振替依頼書」をご提出いただきます。

任意継続被保険者預金口座振替依頼書
補足

保険料の額や納付方法、納付期日等につきましては、健康保険組合へお問い合わせください。

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