申請書類一覧
目次
資格確認書・資格証明書・氏名変更
資格確認書の再交付や資格証明書の発行、氏名変更の手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先はこちら
※「健康保険被保険者・被扶養者資格証明書発行依頼書」「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」は健康保険組合にご提出ください。
資格確認書 (再)交付申請書
資格確認書滅失届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
家族を扶養に入れる・外す
結婚・出産・就職などに伴う扶養認定や扶養削除の手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先はこちら
扶養状況届（A4×2）
病気やケガをした
傷病手当金や高額療養費、療養費などに関する手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合 「傷病手当金（付加金）請求書」の提出先
領収（診療）明細書
診療内容明細書＜医科＞様式A・様式B
診療内容明細書＜歯科＞様式C
海外療養費同意書（２カ国語対応）
出産した
出産育児一時金や出産手当金などに関する手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合「出産手当金（付加金）請求書」の提出先
資格喪失後の出産育児一時金請求に関する確認書
退職する（任意継続）
任意継続被保険者制度への加入の手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合
任意継続被保険者預金口座振替依頼書
任意継続被保険者喪失届兼還付申請書
交通事故にあった（第三者行為）
交通事故など第三者の行為によるケガをした場合の手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合
第三者の行為による傷病届
事故発生状況報告書
負傷原因届
誓約書（任意）
念書
亡くなった
被保険者または被扶養者が亡くなった場合の手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合
埋葬料（費）請求に関する証明書
保養所の利用
契約保養施設の利用に関する手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合
マホロバマインズ三浦利用申込書
健診の受診
各種健康診断の受診や補助金申請に関する手続きです。
下記書類を印刷して自署してください。
提出先：健康保険組合
各種ドック補助金支給申請書